作 者丨武瑛港

編 輯丨徐旭

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近期隨著2022年國家醫保談判完成，“靈魂砍價”再次出現——“你們要有足夠的誠意，才能夠有市場！”“你們給這些患兒讓10塊錢，可能他們就可以多喝幾瓶牛奶，多吃幾個雞蛋。”

根據央視新聞報道，被“靈魂砍價”的藥品為羅氏治療脊髓性肌萎縮癥（SMA）的利司撲蘭口服溶液用散，最終以3780元/瓶的價格成交，與此前的公立醫院招標價格63800元相比，降幅達94%，按照2022年6月山東藥械集中采購平臺發布的羅氏主動降價為1.45萬元/瓶的價格，本次醫保談判降幅為74%。

談判現場 圖/央視新聞

蔻德罕見病中心創始人及主任、瑞鷗公益基金會聯合創始人兼秘書長黃如方接受21世紀經濟報道采訪時表示，“靈魂砍價”主要涉及患者、政府和藥企三方，實現共贏要做到三點：第一要做到利用中國患者人數的優勢實現以量換價；第二企業要承擔相應的社會責任，勇于在中國市場給出合適的低價；第三政府要探索合理降價，同時為創新買單。

一位業內人士告訴21世紀經濟報道，“靈魂談判”短期對部分患者有利，但長期可能會影響企業研發和引進創新藥物的積極性，同時“價格洼地”也會對跨國藥企全球價格體系產生沖擊，如果“靈魂談判”不可避免，建議進行價格保密，不公開具體成交價格。“另外罕見病治療亟需建立‘1+X’的多層次支付體系，其中作為‘1’的基本醫保發揮著至關重要的作用，但希望不要將所有壓力都放在醫保身上。”

是否會影響企業研發積極性

據報道，在上述“靈魂砍價”過程中，企業4次離席商議，報價5次，最終得以成交。

國家醫保局方面數據顯示，本次醫保談判價格平均降幅60.1%，與往年基本持平，共121個藥品談判或競價成功，其中包括利司撲蘭口服溶液用散、伊奈利珠單抗注射液、富馬酸二甲酯腸溶膠囊等7個罕見病用藥。

2021年醫保談判同樣有7個罕見病藥品談判成功，價格平均降幅65%，其中渤健的SMA治療藥物諾西那生鈉注射液從70萬/針降至3.3萬/針，降幅95%。

價格降幅較大是否會影響企業創新和引進罕見病藥物的積極性？

上述業內人士告訴21世紀經濟報道，國家為保障罕見病群體的利益，與藥企做了非常深度的溝通，目的是盡可能做到多贏——藥企有一定利潤，同時增加藥品可及性、惠及患者、減輕患者負擔，而且國家也能省錢，形成利于長期發展的模式。

但目前的“靈魂砍價”可能會影響企業研發和引進創新藥物的積極性，“靈魂砍價”短期會惠及一部分SMA患者，但中長期可能弊大于利，價格降太多后，藥企能否長期供藥存在疑問。“首先藥企自己要能夠活下來，如果企業生存困難，最終患者也難以獲益。”

黃如方也告訴21世紀經濟報道，“靈魂砍價”主要涉及三方利益——患者、政府和藥企。

據黃如方分析，從患者角度看，最重要的是藥物可及性和可負擔性，藥價太貴患者就用不起，所以會歡迎更多的“靈魂砍價”。

從藥企角度看，藥企要承擔社會責任，價格不能太高，盡量減輕患者負擔，從去年的渤健和今年的羅氏，都可以看出企業切實承擔了社會責任。其實在靈魂砍價背后，還是要給藥企留有相應獲益空間，例如去年渤健把藥價降下來后，用藥人數急劇上升，某種程度上實現了“以量換價”，但對于一些人數不多、競爭不夠的病種，并非所有企業都會無限制降價。

從行業和政府角度來看，通過醫保談判一方面讓國家醫保負擔降低，另一方面讓患者負擔降價，但這種“50萬不談，30萬不進”的潛規則對行業可能會有沖擊，那么跨國藥企是否有更多積極性將創新藥(高值藥)帶入中國，這一問題值得思考。

黃如方進一步表示，中國有越來越多的Biotech企業開始研發罕見病藥物，如果他們看到國家醫保對罕見病藥物的支付意愿，發現未來可能很難盈利，那么是否還有動力繼續研發，資本方是否愿意繼續投資，他們對中國罕見病創新藥的未來市場是否還有信心，這些問題可能都要綜合考慮。

“所以從政府醫保的層面來看，希望國家醫保局能夠為創新買單，適度降價，為企業留有一定利潤空間，讓藥企有持續的動力去投入研發，促進可持續發展。” 黃如方說。

“價格洼地”沖擊全球價格體系？

除了降價本身，如果在中國形成價格洼地，“靈魂砍價”對跨國企業的價格體系是否會產生影響？

上述業內人士向21世紀經濟報道分析，如果在中國形成價格洼地，跨國藥企的全球定價體系就會受到挑戰，歐美國家相關部門會對企業施壓，“在中國降這么多，那歐美是否也希望降價？如果不降，藥企會不會受到藥監部門其他方面的壓力，進而導致整體成本增加？”

但在黃如方看來，這一風險不是中國要考慮的問題，最終國談的價格肯定都是獲得藥企總部的授權，另外，各個國家和地區的藥價本來也是有差異的，很難執行全球統一價，可以采取談判價格保密措施，可一定程度減輕以上顧慮。

上述業內人士也表示，其實醫保談判正處在探索過程中，不斷尋找多方共贏的模式，期間出現一些問題都可以接受，但如果“靈魂談判”成為每年的常態，那可能會對行業產生持續的沖擊。“如果‘靈魂談判’不可避免，建議可以像英國那樣，進行價格保密，不公開具體成交價格。降幅可以有，但是需要考慮以什么樣的方式呈現。”

據了解，在英國，制藥企業依托多種類型的患者可及性方案（Patient Cccess Schemes，PAS）與政府進行創新藥的價格談判。

根據《中國衛生經濟》雜志發布的相關研究，PAS借助協議建立保密機制，在英國，PAS 中涉及折扣及還款比例等信息屬于企業的商業秘密，可應企業要求不對外公開，其他信息則可在網站公開。由此，在保證機密性和透明度平衡的基礎上，通過協議明確藥品價格保密方式、協議雙方的義務等要求，實現價格保密，有助于企業維護全球價格體系的穩定，避免不同國家的價格調整連鎖反應。

上述研究進一步顯示，建議我國完善協議價格保密機制，保密內容方面，在探索實施多樣化的支付協議后，應當協商確定是否公開清單價和實際支付價格。同時建議在保障患者對使用藥品費用知情權的同時，減少價格披露途徑，保障企業利益。

建立多層次支付體系的挑戰

除了醫保本身，建立“1+X”多層次支付體系也是促進醫保談判多方共贏的重要解決方案。其中“1”是指基本醫療保險率先發揮作用，“X”指大病保險、公益慈善、社會互助、商業健康險、個人自付以及其他補充醫療保險提供多層次保障。

據了解，罕見病藥品進入醫保后，部分患者可能還會存在較大負擔。上述業內人士表示，2021年醫保談判后，部分罕見病藥物年治療費用降到30萬以內，SMA藥物價格降到3.3萬/針，最后個人自費約每年幾萬元，但幾萬元或許仍是不小的負擔，很多罕見病患者家庭的年收入可能不到10萬元。

另據報道，有SMA患者家屬表示，利司撲蘭此次進入醫保目錄后，照體重超過20公斤的兒童來算，口服藥一年大概需要12萬元左右，個人部分降到多少具體看醫保報銷的實施方案。

根據《中國醫療保險》雜志發布的文章，基本醫保在罕見病用藥保障中發揮著主體功能，但目前基本醫保“保基本”還難以支撐罕見病的“高費用”，目前罕見病目錄中還有部分病種的藥物未進入醫保目錄，對已納入支付范圍的藥品，不少患者自費比例還很高。

上述業內人士告訴21世紀經濟報道，一方面希望國家能夠嘗試將一些高價的罕見病藥物也納入醫保，尤其是基因治療。國外罕見病基因治療費用約200萬-300萬美元，如果中國藥企能做到100萬-200萬人民幣，就非常了不起，但是國內企業如果這樣定價，可能很難和醫保局談判。

“所以希望醫保局能夠給這些藥物談判的機會，因為原先沒有基因治療時，溶酶體類藥物即使談到一年治療費用30萬，五年也需要150萬，但基因治療一次性治療痊愈，實際上是節約了醫保基金和治療費用。” 上述業內人士說。

上述業內人士進一步表示，另一方面希望不要將所有壓力都放在醫保身上，醫保局是否應該承擔費用的大頭還值得討論。“業內的確有‘50萬不談，30萬不進的潛規則’，但是有沒有可能降低這一門檻，針對部分價格100萬-300萬的藥物，國家對應只報銷30%-10%，這樣每年仍然在30萬以內，剩下的社會各界另想辦法，這樣就能提高藥物的可及性，同時也提高企業引進創新藥的積極性。”

“業內一直討論如何建立‘1+X’多層次保障體系，但首先需要醫保局認可這一藥物，先進入醫保，國家支付一部分，然后再通過大病保險、其他補助、公益基金等渠道進行多方支付。總而言之，‘1+X’的前提是要先有‘1’，哪怕國家只出10%，只要有了開頭，后面就會有越來越多的人推進建立多層次支付體系，否則后續的‘X’很難推進。”上述業內人士說。

黃如方也告訴21世紀經濟報道，目前解決罕見病治療負擔的主流策略是多方支付，“1+X”中的“1”非常重要，目前政府也正在推進，醫保是最重要的一塊。

但是在黃如方看來，醫保不可能只承擔10%或20%，不然多方支付很難跑通，比如年治療費用100萬的藥，如果政府只承擔了10%，剩下90%交給社會，那么依然壓力很大，只有政府承擔大頭，社會才能積極跟進。

“很多人認為醫保對罕見病支付有限的原因是醫保基金壓力較大，但其實關鍵在于不是‘有沒有錢’的問題，而是在于‘愿不愿意支付’的問題，以及如何探索一條可行的支付路徑，目前部分省市如浙江、江蘇的專項基金模式都已經探索出了比較好的模式。”黃如方說。

據了解，2019年12月，浙江省相關部門發布《關于建立浙江省罕見病用藥保障機制的通知》，成為國內第一個將罕見病保障納入省級統籌醫療保障制度的省份，參保待遇也較為可觀——0-30萬元，報銷比例為80%；30-70萬元，報銷比例為90%；70萬元以上費用，全額予以報銷。

除了醫保，醫療救助和商業保險也均是多方支付的重要組成部分，但是似乎在罕見病治療領域面臨不同挑戰。

據《中國醫療保險》雜志發布的文章分析，醫療救助的對象和支付范圍難以達到罕見病患者的普惠要求，因為現行醫療救助的對象是低保家庭、特困人員、低保邊緣家庭成員和納入監測范圍的農村易返貧致貧人口等人群，現實中罕見病患者因為家庭資產認定、家庭收入認定等要求，能夠符合醫療救助條件的對象較少，同時醫療救助金額也十分有限。

另外罕見病的“分散特點”難以符合商業保險的“廣覆蓋”原則，因為罕見病具有家族性和地域性，一般風險是集中在一部分人群身上，但是為了增加賠付比率，商業保險產品的設計原則一般是追求多數、廣覆蓋式，很難單獨為罕見病患者設計商保產品。

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本期編輯 黎雨桐實習生 李睿妍