中國(guó)的日間手術(shù)，正在陷入快速發(fā)展后的瓶頸。
2015年以來(lái)，在頂層設(shè)計(jì)的指揮棒下，進(jìn)入中國(guó)20余年的日間手術(shù)實(shí)現(xiàn)了“從0到1”的狂飆猛進(jìn)。
(相關(guān)資料圖)
這20余年，中國(guó)醫(yī)院面臨的外部環(huán)境發(fā)生了翻天覆地的變化——公立醫(yī)院擴(kuò)張、DRG/DIP改革和三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核——更復(fù)雜，更嚴(yán)格。日間手術(shù)作為提高醫(yī)院管理水平的趁手工具，從大三甲到縣級(jí)醫(yī)院都紛紛垂青于此，探索這一在國(guó)外已發(fā)展成熟的醫(yī)療模式。
然而隨著腳步的邁進(jìn)，醫(yī)生們忽然發(fā)覺(jué)，日間手術(shù)的推進(jìn)節(jié)奏似乎來(lái)到了瓶頸期。復(fù)雜的深水區(qū)下，劇烈變化的外部環(huán)境，讓醫(yī)院感到左右為難。
時(shí)至今日，日間手術(shù)在一些醫(yī)院里成了尷尬的存在：
大量低難度手術(shù)被歸為日間，原本科室的“蛋糕”被重新分配，科室間怨言不斷；日間手術(shù)對(duì)麻醉要求極高，“臨時(shí)加塞”的日間手術(shù)往往會(huì)打亂醫(yī)院手術(shù)中心安排；而關(guān)鍵的是，人力物力大量集中投入的情況下，績(jī)效考核體系卻沒(méi)有那么傾斜。
橫空出世的國(guó)考將日間手術(shù)作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)納入，這似乎指向某種未來(lái)的期許。
可當(dāng)大家一擁而上，新的問(wèn)題赫然出現(xiàn)在醫(yī)院和醫(yī)生面前——中國(guó)日間醫(yī)療發(fā)展的持續(xù)動(dòng)力到底在哪？
“當(dāng)前中國(guó)的日間手術(shù)正在進(jìn)入緩慢發(fā)展時(shí)期。”上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林說(shuō)，“ 從數(shù)字來(lái)看這兩年進(jìn)步很大的，但怎么讓真正的努力者得到激勵(lì)，外環(huán)境還需要營(yíng)造。”
20年的政策驅(qū)動(dòng)將中國(guó)推入日間醫(yī)療時(shí)代，但這會(huì)否成為人們就醫(yī)的新選擇？當(dāng)各級(jí)醫(yī)院在日間手術(shù)賽道上追逐，這場(chǎng)馬拉松背后的生態(tài)格局和糾纏的利益爭(zhēng)斗，才剛剛開(kāi)始。
90年代，我第一次嘗試做日間手術(shù)
在20世紀(jì)末，做一臺(tái)靜脈曲張手術(shù)，患者能否做到一天之內(nèi)就出院？
1996年，張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)的創(chuàng)始人張強(qiáng)曾做過(guò)嘗試，那時(shí)他還是浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院血管外科的一名主治醫(yī)生。
90年代末期，中國(guó)日間手術(shù)正處于醫(yī)生自發(fā)探索階段。常常接觸國(guó)外技術(shù)的張強(qiáng)發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)醫(yī)院平均住院日5天左右的靜脈曲張手術(shù)，在國(guó)外已被納入日間手術(shù)，一天之內(nèi)，患者就能實(shí)現(xiàn)住院、手術(shù)、出院全過(guò)程。
"這在中國(guó)行得通嗎？"張強(qiáng)萌生了在中國(guó)土壤上實(shí)驗(yàn)一次的想法。
在醫(yī)院信息化還不存在的90年代，所有檢驗(yàn)檢查都是紙質(zhì)結(jié)果。為了縮短住院時(shí)長(zhǎng)，術(shù)前檢查得壓縮到門診環(huán)節(jié)，張強(qiáng)不得不跑上跑下收集結(jié)果。
雖然手術(shù)難度不高，但術(shù)后患者容易出現(xiàn)下肢血腫、疼痛等不良事件，保險(xiǎn)起見(jiàn)一般都要求住院5天才能出院。
張強(qiáng)相信自己的技術(shù)能力，能做到手術(shù)出血量少、患者反應(yīng)輕，同時(shí)摒棄了預(yù)防性使用抗生素的常規(guī)觀念，沒(méi)有進(jìn)行額外的術(shù)后輸液。患者接受手術(shù)后當(dāng)天就出院了。
為了做好術(shù)后管理，在手機(jī)還不普及的90年代，張強(qiáng)還特地省吃儉用購(gòu)買了一部手機(jī)作為聯(lián)絡(luò)工具，保證隨時(shí)能接到這名患者術(shù)后咨詢電話。他與住院部協(xié)商，為該患者預(yù)留了一個(gè)床位，“萬(wàn)一患者出現(xiàn)什么情況，可以立刻住院處理，無(wú)需等床”。
無(wú)論如何，嘗試非常成功，但張強(qiáng)再?zèng)]奢求復(fù)制。他意識(shí)到，在沒(méi)有國(guó)家政策、院內(nèi)支持的情況下，日間手術(shù)大大地增加了醫(yī)生的勞動(dòng)量和醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，難以為繼。
換句話說(shuō)，管理問(wèn)題始終是橫在日間手術(shù)面前的一道難關(guān)，或者說(shuō)日間手術(shù)本身就是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療管理模式的顛覆。
“這個(gè)病人只能驗(yàn)證日間手術(shù)是可行的，對(duì)我個(gè)人來(lái)說(shuō)純粹是想探索這件事。”張強(qiáng)說(shuō)，“但我們當(dāng)時(shí)的醫(yī)療體系并不允許那樣去做”。
這是一位外科手術(shù)醫(yī)生在自我驅(qū)動(dòng)下的日間手術(shù)嘗試。后來(lái)直至21世紀(jì)初，以武漢婦兒醫(yī)院（現(xiàn)武漢兒童醫(yī)院）、上海市第一醫(yī)院、上海仁濟(jì)醫(yī)院、四川華西醫(yī)院等四家醫(yī)院為代表的開(kāi)拓者，才開(kāi)始日間手術(shù)模式的探索。
時(shí)至今日，中國(guó)日間手術(shù)走過(guò)了二十多年的歷程，但當(dāng)我們站在歷史的維度上看，張強(qiáng)當(dāng)時(shí)面臨的問(wèn)題，如今似乎仍未解決。
相較于大型醫(yī)院加快床位周轉(zhuǎn)以收治更多患者的直接動(dòng)力，李毅所在的成都第三人民醫(yī)院開(kāi)展日間手術(shù)中心，更像在進(jìn)行“政策驅(qū)動(dòng)”下的自我革命。國(guó)考?jí)毫σu來(lái)，醫(yī)院為趕上醫(yī)療發(fā)展前沿、增加病患數(shù)量，在2020年前后成立了日間手術(shù)病區(qū)。
當(dāng)李毅從肝膽外科調(diào)去監(jiān)管普外日間病區(qū)時(shí)，幾乎面臨人員不足的境遇，一切全靠自己摸索。如何進(jìn)行日間病房的管理、重組診療秩序、保證病人安全，同樣的問(wèn)題跨越20年的時(shí)間，也正擺在他的面前。
沒(méi)有醫(yī)生，就從別的科室調(diào)配培訓(xùn)；沒(méi)有床位，就與醫(yī)院協(xié)商解決；沒(méi)有流程，就自己建立一套后續(xù)的診療體系。
中國(guó)醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展的當(dāng)下，日間手術(shù)本土化的困境似乎并沒(méi)有改變太多。
“不同于外科醫(yī)生對(duì)一項(xiàng)新技術(shù)的臨床探索，開(kāi)展日間手術(shù)的源頭在于流程和管理上的改革，牽扯到多學(xué)科合作乃至院內(nèi)利益的重新分配，”南方某三甲醫(yī)院日間醫(yī)療部主任方嚴(yán)（化名）直言，“這是最大的難題。”
他所在的醫(yī)院采取了“集中收治、集中管理”的模式，能開(kāi)展日間的手術(shù)，全部歸到日間醫(yī)療部去做，人員、手術(shù)室、床位都是單獨(dú)的，好比成立了一個(gè)獨(dú)立的新外科科室。
這樣的好處是高度集中，避免了一切可能的延誤和資源浪費(fèi)。壞處則在于，要從其他科室那里“分蛋糕”，“比如腹股溝疝氣手術(shù)從此歸到我們這里，普外科就不能做了，他們科的收入來(lái)源就少了一塊，沒(méi)有一把手院領(lǐng)導(dǎo)的支持，怎么可能干得起來(lái)？”
當(dāng)一種新的管理措施進(jìn)入醫(yī)院生態(tài)，所蕩起的余波，顯然沒(méi)有那么簡(jiǎn)單。
大醫(yī)院熱衷，小醫(yī)院視同雞肋
浙江省東陽(yáng)市人民醫(yī)院最初決定開(kāi)展日間手術(shù)，動(dòng)力在于政策驅(qū)動(dòng)。
當(dāng)時(shí)，“日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例”指標(biāo)（以下簡(jiǎn)稱日間手術(shù)占比）被浙江省衛(wèi)健委納入了三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審指標(biāo)，另一方面，浙江省衛(wèi)健委質(zhì)評(píng)辦三級(jí)公立醫(yī)院常態(tài)評(píng)價(jià)指標(biāo)也將日間手術(shù)占比納入了其中，且每季度面向全省公立醫(yī)療系統(tǒng)公開(kāi)成績(jī)。
“所有的數(shù)據(jù)大家都能看到，醫(yī)院就有了上進(jìn)心，希望各個(gè)指標(biāo)都能排在前列，不要太落后。”該院常務(wù)副理事長(zhǎng)應(yīng)爭(zhēng)先說(shuō)，“而且，發(fā)展日間手術(shù)可以有效降低平均住院日，縮短平均住院日是每家醫(yī)院都追求的目標(biāo)。”
2015年起，中國(guó)進(jìn)入政府政策主導(dǎo)下的日間手術(shù)快速發(fā)展階段：多省陸續(xù)將日間手術(shù)納入三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審指標(biāo)或省內(nèi)績(jī)效考核指標(biāo)；2019年，日間手術(shù)占比被列入國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)，雖然不計(jì)分值，但也明確地表達(dá)了某種期待。
當(dāng)指揮棒指向日間手術(shù)，公立醫(yī)院們便一擁而上。公立醫(yī)院日間手術(shù)潮來(lái)了。
根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委最新公布的2021年度三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核數(shù)據(jù)，參加該年度考核的三級(jí)公立醫(yī)院中，約70%都已開(kāi)展日間手術(shù)，連年增長(zhǎng)的日間手術(shù)占比達(dá)到了12.5%。
但另一方面，日間手術(shù)也呈現(xiàn)出明顯的地域差異——浙江、上海開(kāi)展的日間手術(shù)占比明顯高于其他省份。另一組來(lái)自2019年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理與信息控制網(wǎng)的數(shù)據(jù)則顯示，東部沿海地區(qū)開(kāi)展日間手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量明顯較多，前三位省份為江蘇、廣東和浙江。
多位醫(yī)管專家告訴八點(diǎn)健聞，日間手術(shù)的開(kāi)展程度與醫(yī)院的床位緊張程度，也就是床位使用率息息相關(guān)。
對(duì)那些床位供不應(yīng)求、患者需排隊(duì)等床住院的大醫(yī)院來(lái)說(shuō)，開(kāi)展日間手術(shù)的沖動(dòng)更強(qiáng)。日間手術(shù)能加快床位周轉(zhuǎn)，使得醫(yī)院不用擴(kuò)張床位數(shù)就能收治更多患者，提高醫(yī)院診療效率和收入。
金春林把這個(gè)過(guò)程形容為“挑選甘蔗里最肥美的一段來(lái)吃”——住院當(dāng)天的手術(shù)費(fèi)用一般是住院花費(fèi)的大頭。假如一位患者住院10天，花費(fèi)10萬(wàn)元，住院當(dāng)天至少會(huì)花掉5萬(wàn)元。改成日間手術(shù)之后，患者花費(fèi)5萬(wàn)當(dāng)天即能出院，看似醫(yī)院損失了5萬(wàn)，但接下來(lái)的9天里，醫(yī)院每天都能再進(jìn)賬5萬(wàn)。
但如果把背景換成有大量空床（平均床位使用率低于60%）或患者量恒定的縣市級(jí)醫(yī)院，同樣的邏輯，得出的卻大概率是截然相反的結(jié)局——哪怕醫(yī)院加快周轉(zhuǎn)，由于沒(méi)有那么多就診的患者，仍舊是現(xiàn)有患者的住院天數(shù)越長(zhǎng)，醫(yī)院能從中獲得的收益越多——這樣的醫(yī)院，自然也沒(méi)有太多開(kāi)展日間手術(shù)的動(dòng)力。
對(duì)效率的極致追求，在某種程度上是大醫(yī)院的專屬。
對(duì)于幾乎不存在外地患者的三級(jí)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，日間手術(shù)只存在有和沒(méi)有的區(qū)別，不存在做大和做小的區(qū)別。因?yàn)檫@些醫(yī)院服務(wù)的人口是恒定的，患者需求也相對(duì)恒定。
而外地患者眾多的大醫(yī)院們，最不缺的就是患者。
醫(yī)保的觀望：日間手術(shù)究竟怎么付？
“政策解決不了床位使用率的問(wèn)題，但可以通過(guò)改變醫(yī)保支付方式來(lái)改變醫(yī)院行為，”一位醫(yī)改專家直言，“將日間手術(shù)包含的所有費(fèi)用全部納入住院報(bào)銷比例后，醫(yī)保再對(duì)其進(jìn)行打包額定支付，經(jīng)營(yíng)上不再有阻力，醫(yī)院自然就有了發(fā)展日間的動(dòng)力。”
他的觀點(diǎn)在多地的醫(yī)保實(shí)踐中得到了驗(yàn)證，有醫(yī)院院長(zhǎng)直言：“實(shí)行DRG之后，醫(yī)院真切地感受到發(fā)展日間手術(shù)的實(shí)際價(jià)值。”
因?yàn)檫@樣一來(lái)，只要在同一個(gè)疾病分組里，患者住1天院和住10天院的醫(yī)保報(bào)銷金額完全相同。而住院天數(shù)越少，醫(yī)院需要承擔(dān)的水、電、醫(yī)療護(hù)理人員等資源成本消耗就越少，結(jié)余也就會(huì)越多。
經(jīng)濟(jì)永遠(yuǎn)是調(diào)節(jié)行為的絕對(duì)杠桿，而一個(gè)人的觀念往往取決于他當(dāng)下的處境。
“當(dāng)這些原本動(dòng)力不足的醫(yī)院有動(dòng)力、有底氣開(kāi)展日間手術(shù)，跳出陳舊的床位擴(kuò)張式管理思維后，就會(huì)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)醫(yī)院加快周轉(zhuǎn)、高效運(yùn)行時(shí)，30張床位的經(jīng)濟(jì)效益抵得上過(guò)去100張床位。如果同時(shí)再砍掉床位，醫(yī)院的各方面成本都會(huì)隨之下降，也會(huì)更有利于后續(xù)的運(yùn)營(yíng)管理。”上述醫(yī)改專家說(shuō)。
在北京地區(qū)，同一個(gè)DRG病組里，醫(yī)保局給定的日間手術(shù)的住院費(fèi)用和擇期手術(shù)的相同。“我們的目的，就是要通過(guò)價(jià)格杠桿鼓勵(lì)醫(yī)院盡可能開(kāi)展日間、提高周轉(zhuǎn)、騰出資源，讓更多老百姓得到救治。”一位業(yè)內(nèi)醫(yī)保專家表示。
而在另外相當(dāng)一部分地區(qū)，日間手術(shù)的術(shù)前檢查尚未納入住院報(bào)銷范圍。
一位西南地區(qū)公立醫(yī)院日間病房負(fù)責(zé)人表示，此前地方醫(yī)保并未出臺(tái)（有關(guān)日間病房）的特殊政策政策。經(jīng)過(guò)與醫(yī)保局溝通，醫(yī)院可以通過(guò)預(yù)約將7天內(nèi)的檢查費(fèi)用申報(bào)進(jìn)住院費(fèi)用，但沒(méi)有單獨(dú)列出如難度系數(shù)提升付費(fèi)也增加等措施，這是很多公立醫(yī)院動(dòng)力不足的原因。
在沒(méi)有實(shí)施DRG/DIP等打包支付方式的公立醫(yī)院，住院費(fèi)和床位費(fèi)仍舊按天結(jié)算。改成日間手術(shù)后只有一天的床位費(fèi)，雖然患者的體驗(yàn)感變好了，但從收入上來(lái)看，依舊讓人覺(jué)得很麻煩。
在某種意義上，支付方式改革，將可能是這些地區(qū)推動(dòng)日間手術(shù)的最大助力。
過(guò)猶不及 平衡之道的關(guān)鍵在提升技術(shù)
中國(guó)大多數(shù)公立醫(yī)院開(kāi)展的日間手術(shù)并不復(fù)雜，以一級(jí)、二級(jí)手術(shù)居多。這在某種程度上讓日間手術(shù)變得像流水線工作，醫(yī)生們則像裝配工人，不僅工作沒(méi)有挑戰(zhàn)性，而且強(qiáng)度高還乏味、重復(fù)。
在日間手術(shù)領(lǐng)域，大家默認(rèn)不指望能做出來(lái)科研成果。
所以，當(dāng)一家醫(yī)院決定開(kāi)展日間手術(shù)之后，調(diào)整院內(nèi)績(jī)效是調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性的關(guān)鍵。
位于長(zhǎng)三角地區(qū)的某家大三甲醫(yī)院，在剛開(kāi)始推行日間手術(shù)時(shí)，推出了這樣的績(jī)效政策：同樣級(jí)別的一臺(tái)手術(shù)，擇期手術(shù)（住院時(shí)長(zhǎng)大于2天）的手術(shù)提成為10%~15%，日間手術(shù)的提成為35~45%，是前者的近3倍。
效益的刺激下，醫(yī)生行為迅速轉(zhuǎn)變，日間手術(shù)占比一路飆升，日間手術(shù)為醫(yī)院帶來(lái)的收益也相當(dāng)可觀。據(jù)悉，在新冠疫情之前，南方有大三甲醫(yī)院一年的日間手術(shù)收入占到總住院收入的30%，超過(guò)了醫(yī)院里經(jīng)濟(jì)效益向來(lái)較佳的大腫瘤科。
需要強(qiáng)調(diào)的是，欲速則不達(dá)，醫(yī)療安全是位于日間手術(shù)天平另一端的重要砝碼。
在浙江省三級(jí)醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)考核中，嘉興市婦幼保健院日間手術(shù)占比2021年為19.72%，2022年升至28.59%，其中三四級(jí)手術(shù)占比均超過(guò)20%，排名全省三甲婦幼專科醫(yī)院第一。
業(yè)務(wù)分管副院長(zhǎng)褚聞來(lái)告訴八點(diǎn)健聞，該院開(kāi)展日間手術(shù)的術(shù)種，是醫(yī)院綜合考慮專科水平、服務(wù)能力、病種數(shù)量等情況，嚴(yán)格從國(guó)家和省里出臺(tái)的日間手術(shù)建議開(kāi)展目錄中遴選出來(lái)的。
為保障每年超8000臺(tái)的日間手術(shù)順利進(jìn)行，該院每一個(gè)日間手術(shù)術(shù)種均制定標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑，同時(shí)對(duì)每個(gè)術(shù)式的主刀醫(yī)生進(jìn)行了資質(zhì)限制，僅授權(quán)熟練掌握該術(shù)種技能的高年資醫(yī)生才被允許開(kāi)展。
醫(yī)院2020年啟動(dòng)三期信息化建設(shè)項(xiàng)目時(shí)，還開(kāi)發(fā)了三款與日間手術(shù)相關(guān)的信息系統(tǒng)，可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)質(zhì)量和效率指標(biāo)，確保日間手術(shù)安全高效的運(yùn)行。
據(jù)八點(diǎn)健聞了解，此前，有大三甲醫(yī)院興致勃勃地推出“升級(jí)版”日間手術(shù)，號(hào)稱無(wú)需1天，半天即可完成入院出院全流程診療服務(wù)。但未運(yùn)行多久，即被衛(wèi)健委以安全考慮為由叫停。
另外，很多院長(zhǎng)還發(fā)現(xiàn)，日間手術(shù)加快床位周轉(zhuǎn)的同時(shí)，也“做大”了醫(yī)院的總住院量或總手術(shù)量。
在“國(guó)考”或DRG/DIP中，比“日間手術(shù)占比”指標(biāo)更重要的“出院患者四級(jí)手術(shù)占比”、CMI值、RW值等指標(biāo)，在分母相對(duì)變大的情況下，被稀釋了。
唯一的解決辦法，似乎只有提高日間手術(shù)中的三四級(jí)手術(shù)占比。但這件事，哪怕對(duì)于國(guó)內(nèi)頂尖的大三甲醫(yī)院來(lái)說(shuō)，也不是輕易能做到的。
“國(guó)家對(duì)于公立醫(yī)院考核的頂層設(shè)計(jì)是非常清晰，除加快周轉(zhuǎn)之外，實(shí)際上，日間手術(shù)還身具重要的手術(shù)的分流作用，即幫大醫(yī)院騰出更多資源，以攻堅(jiān)那些最難的四級(jí)手術(shù)。”上述醫(yī)改專家評(píng)價(jià)道。
頂級(jí)大三甲醫(yī)院在日間手術(shù)領(lǐng)域的“廝殺”關(guān)鍵，最終落點(diǎn)于技術(shù)。一切仿佛一個(gè)循環(huán)，日間手術(shù)最初得以在全世界推廣開(kāi)來(lái)的理由，正是微創(chuàng)技術(shù)的成熟與普及。
目前，歐美許多國(guó)家的日間手術(shù)占比已達(dá)60%~85%，且三、四級(jí)手術(shù)占比達(dá)50%。與國(guó)際上相比，我國(guó)日間手術(shù)的發(fā)展仍處于較初級(jí)的階段。
多位醫(yī)管專家表示，不同國(guó)家的醫(yī)生培養(yǎng)方式、醫(yī)療體系、支付方式等差異較大，國(guó)內(nèi)醫(yī)院無(wú)需盲目追求高占比，重要的是現(xiàn)代醫(yī)院管理方式的根本轉(zhuǎn)變。
田 為、牛益彤｜撰稿
嚴(yán)雨程、李 琳丨責(zé)編