鼓勵靈活就業(yè)人員、新業(yè)態(tài)從業(yè)者參加職工醫(yī)保、構(gòu)筑醫(yī)保基金監(jiān)管高壓態(tài)勢、建立國家談判藥進醫(yī)院監(jiān)測機制、實現(xiàn)省內(nèi)和跨省定點零售藥店購藥刷卡直接結(jié)算縣域全覆蓋……

在2月28日召開的全省醫(yī)療保障工作會議上，省醫(yī)保局端出十大惠民舉措，將群眾訴求轉(zhuǎn)化成醫(yī)保利民政策、便民舉措，讓人民群眾在高質(zhì)量發(fā)展中享受高品質(zhì)醫(yī)保。

省醫(yī)保局局長周英介紹，截至去年底，江蘇省基本醫(yī)保參保人數(shù)達8063.8萬人，參保率保持在98%以上，職工醫(yī)保參保人數(shù)占比超過40%，參保結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化;職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用基金支付比例分別達到86%和72%左右;全面實現(xiàn)職工、居民醫(yī)保和大病保險市級統(tǒng)籌。

把“江蘇醫(yī)惠保1號”打造成省級惠民保典范

去年12月，江蘇首次推出面向全省、與基本醫(yī)保相銜接的普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品——“江蘇醫(yī)惠保1號”。目前全省投保人數(shù)已超過290萬人。截至2月25日，“江蘇醫(yī)惠保1號”理賠入口已開放49天，累計為1529位用戶提供理賠服務(wù)，賠付總金額848.44萬元，人均5548.99元，平均每天賠付31人。單筆最大賠付額為12.2萬元。從就醫(yī)地來看，江蘇參保人異地就醫(yī)最喜歡去的城市是上海;從年齡結(jié)構(gòu)來看，最大賠付人91歲，年齡最小的賠付人剛出生7個月。

周英介紹，江蘇今年將加快構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，把“江蘇醫(yī)惠保1號”打造成省級惠民保典范，引導(dǎo)惠民保產(chǎn)品規(guī)范發(fā)展。完善重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，健全救助對象及時精準(zhǔn)識別機制，構(gòu)建防止因病致貧返貧的長效機制。全面落實鼓勵靈活就業(yè)人員、新業(yè)態(tài)從業(yè)人員參加職工醫(yī)保政策，引導(dǎo)更多群眾參加保障更高水平的職工醫(yī)保。

去年追回違規(guī)資金并處罰金13.29億元

構(gòu)筑醫(yī)保基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。去年江蘇先后組織3輪打擊基層醫(yī)療機構(gòu)“三假”專項行動;開展2輪大型醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)收費行為專項檢查，現(xiàn)場檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)3.53萬家，追回本金并處罰金達13.29億元。會議透露，今年江蘇醫(yī)保部門將組織開展不少于2批次的省級交叉飛行檢查，實現(xiàn)各設(shè)區(qū)市全覆蓋。建立全省統(tǒng)一的投訴舉報受理和執(zhí)法平臺，實現(xiàn)統(tǒng)一受理、分級處理、陽光執(zhí)法、社會監(jiān)督和全程跟蹤。

今年江蘇將持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，全面推進總額控制下多元復(fù)合醫(yī)保支付方式，重點推進DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃，推進全省二級以上綜合醫(yī)療機構(gòu)全部開展DRG/DIP實際付費，建立多方參與DRG/DIP付費核心要素確定和調(diào)整談判協(xié)商機制、爭議處理機制。落實國談藥“雙通道”管理和單獨支付政策，建設(shè)全省統(tǒng)一的信息系統(tǒng)和處方流轉(zhuǎn)平臺，建立國談藥進醫(yī)院監(jiān)測機制。

醫(yī)保電子憑證使用更方便

據(jù)介紹，去年全省各地統(tǒng)一上線國家醫(yī)保信息平臺，全面應(yīng)用15項國家編碼標(biāo)準(zhǔn)，徹底改變20多年來各地醫(yī)保管理標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、不規(guī)范的現(xiàn)狀，醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化信息化建設(shè)實現(xiàn)跨越式發(fā)展，平臺日均服務(wù)量突破300萬人次。

記者從會議上了解到，今年江蘇將強力推進“智慧醫(yī)保”建設(shè)，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一使用醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)。全面上線醫(yī)保基金智能監(jiān)管、藥品和醫(yī)用耗材招采、醫(yī)保大數(shù)據(jù)等業(yè)務(wù)子系統(tǒng)，建立覆蓋全省的信息平臺運維保障體系。

進一步擴大醫(yī)保電子憑證應(yīng)用。據(jù)了解，目前江蘇醫(yī)保電子憑證激活人數(shù)超4800萬人，刷卡超過3500萬人次。覆蓋全省的12393醫(yī)保服務(wù)熱線基本建成，并實現(xiàn)與12345熱線“雙碼并行，一號響應(yīng)”，全省日均服務(wù)量已超6000人次。升級“江蘇醫(yī)保云”，建成全省統(tǒng)一入口的“網(wǎng)上辦事大廳”。

年內(nèi)實現(xiàn)跨省定點藥店刷卡購藥縣域全覆蓋

據(jù)了解，目前江蘇已經(jīng)實現(xiàn)與全國所有省份、420個統(tǒng)籌地區(qū)間的跨省門診直接結(jié)算，惠及群眾405萬人次;實現(xiàn)省內(nèi)定點零售藥店異地聯(lián)網(wǎng)購藥直接結(jié)算，開通定點聯(lián)網(wǎng)藥店2691家。

今年江蘇將持續(xù)提升優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，完善異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程，年底前實現(xiàn)省內(nèi)和跨省定點零售藥店購藥刷卡直接結(jié)算縣域全覆蓋，高血壓、糖尿病等5種門診慢特病相關(guān)費用跨省直接結(jié)算設(shè)區(qū)市全覆蓋。

啟動“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”全覆蓋三年行動計劃，年內(nèi)建成132個省級示范點和350個左右市級示范點，讓老百姓辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)更加方便。

建設(shè)全省統(tǒng)一的醫(yī)藥招采和價格系統(tǒng)

為了讓參保患者用得上用得起更多質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)藥產(chǎn)品，江蘇第一時間落實國家和省多輪藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購結(jié)果。去年完成一輪省級藥品和2輪醫(yī)用耗材帶量采購，累計有240多個藥品、2000多個品規(guī)的醫(yī)用耗材價格明顯下降，節(jié)約資金超過180億元。

目前江蘇已經(jīng)創(chuàng)新建立國談藥“雙通道”機制，167個國談藥納入“雙通道”管理，118個實行單獨支付，惠及群眾1455萬人次。今年將全面推進陽光采購政策制度落地執(zhí)行，規(guī)范采購行為，建立通報機制，提高網(wǎng)采率。創(chuàng)建全省陽光采購示范醫(yī)院。常態(tài)化制度化規(guī)范化推進藥品耗材集中帶量采購，全面建設(shè)全省統(tǒng)一的醫(yī)藥招采和價格系統(tǒng)。

大力支持醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展和公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，完善創(chuàng)新藥品耗材掛網(wǎng)綠色通道。研究制定涉及醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展和公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的醫(yī)保政策和改革舉措，全力推進三醫(yī)聯(lián)動。

另外，江蘇還將積極推進醫(yī)療服務(wù)價格改革試點，建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制。以三級醫(yī)療機構(gòu)為重點，建立科學(xué)合理、公開透明的總額預(yù)算編制工作機制，精細管用的全流程總額管理機制，規(guī)范高效的績效評價和激勵約束機制，全面提升基金使用效率。