2月7日，天津市民許先生向澎湃新聞（www.thepaper.cn）反映，他與妻子2022年3月購買了一份由太平財產保險有限公司承保的“新冠肺炎·隔離津貼版”保險，他們當年年底確診后，向保險公司申請“新冠病毒確診津貼”時，卻遭遇理賠難，目前尚未得到理賠。

7日，太平財產保險有限公司客服部一名工作人員稱，目前許先生的保單處于“單據收集”狀態。另一名工作人員稱，看許先生是否接受由雙方商定理賠金額的處理方式，不同意的話，會將許先生的情況反饋給理賠部門。

許先生說，此前的2月3日，一名理賠員聯系他時稱，按照他目前提供的材料，不符合相關條件，他提供的診斷證明顯示的是“新冠感染”不是“新冠肺炎”，不能理賠，但可以申請保費十倍的補償方案。許先生表示，他拒絕了十倍補償的方案。

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對此，有律師認為，保險公司不能單方擅自提高理賠門檻，增加投保人的難度；也有律師建議，此時可以適用《民法典》的情事變更條款，變更合同條款，即應該允許患者在取得其它能證明自己被感染的證據的情況下獲賠。

市民稱69元購買新冠險遇理賠難，理賠員稱可按保費十倍補償

許先生告訴澎湃新聞，他和妻子在2022年3月12日通過支付寶購買了這款保險，保費一人69元。保險期間為2022年3月13日至2023年3月12日。

他說，2022年12月，他和妻子先后出現身體不適，抗原檢測顯示陽性，這時，他想起曾買過保險。2022年12月14日、15日，他們致電中國太平保險客服熱線95589上報情況，表示要就“新冠肺炎·隔離津貼版”保險中的“新冠病毒確診津貼”申請理賠，并詢問需要準備哪些申請材料。對方工作人員表示已登記情況，2-3個工作日會有工作人員聯系。

隨后，許先生收到了保險公司的短信通知，附有現場查勘員的電話。他稱，他接連打了幾天，一直未打通。

許先生說，擔心轉陰后無法補齊材料，2022年12月20日，他們到醫院做了一次核酸檢測，顯示陽性。同年12月26日，他因咳嗽前往醫院做了一項胸部CT檢查，顯示“左肺下葉肺炎”。許先生表示，肺炎及新冠病毒感染對他來說均為首次出現。

許先生說，2022年12月27日，太平財險一名工作人員聯系了他，此時距離他感染后第一次咨詢過去了13天，他和妻子也已轉陰。這名工作人員告知要根據支付寶界面顯示的保單詳情，按照《保險條款》第七條準備申請理賠材料。

《保險條款》第七條規定，保險金申請人向保險人申請補償保險金時應提供以下材料：（一）保險金給付申請書；（二）保險金申請人的身份證明；（三）符合本條款約定的醫療機構出具的對被保險人的疾病診斷證明書以及由醫院出具的與疾病診斷證書相關的病理顯微鏡檢查、血液檢驗及其它科學方法檢驗報告以及呼吸道冠狀病毒核酸陽性的檢測報告、醫療病歷（含門診和住院）；（四）保險金申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的其他證明和資料。

2022年12月27日，天津市津南醫院出具了一份診斷證明書，證明許先生得了“新型冠狀病毒感染”。許先生說，2023年2月3日，一名黃姓理賠員才聯系了他，看了許先生的材料后，告知他不符合理賠的情況。關于理由，一是未提交血常規報告，二是疾病名字不同，并非“新冠肺炎”。

2022年2月26日，就在醫院為許先生出具診斷證明的前一天，國家衛健委發布公告，將新型冠狀病毒肺炎更名為新型冠狀病毒感染。

許先生對此不解。他認為，他提交的材料足夠證明自己確診“新冠病毒感染”，而且此前工作人員未明確告知血液檢驗具體項目；另一方面，根據該份保單特別約定中第九條關于確診津貼的規定——“新冠確診保額2萬元，在保險期間內，被保險人出現癥狀或體征，經醫療機構確診感染新型冠狀病毒（COVID-19含新冠病毒變異型號）的，保險人按本合同約定的保險金額給付確診保險金，對該被保險人的該項保險責任終止。”其約定是“確診感染新冠病毒”，未提到“新冠肺炎”。

許先生稱，2月3日11時左右，黃姓理賠員通過企業微信發了兩張支付寶上展示的保障內容。在新冠病毒確診津貼方面，該內容為——“在保險期間內，被保險人自保險期間開始之日起經過保險合同約定的等待期后首次出現癥狀或體征，經符合本條款約定的醫療機構確診首次感染新型冠狀病毒肺炎（COVID-19含新冠病毒變異型號），保險人按本合同載明的保險金額給付確診津貼。”

值得注意的是，在提到疾病名稱時，支付寶展示的內容與保單文件內容不同，多了“肺炎”兩個字。

根據許先生提供的通話錄音，黃姓理賠員稱，支付寶展示頁面顯示了“新冠肺炎·隔離津貼版”的字樣，這也是保險合同的一個組成部分。“您購買的這款保險，它本意保障的是（新冠）肺炎的。”黃姓理賠員稱，被保險人需提供新冠肺炎的診斷證明。

錄音中，黃姓理賠員稱，根據許先生現有的材料，不能進行正常的理賠，但他們可以申請一個300元的補償方案。在許先生不同意此方案后，黃姓理賠員又稱可以給保費十倍的補償。

許先生稱，他希望保險公司按照合同理賠，不接受補償方案。

7日下午，澎湃新聞從太平財產保險有限公司客服部一名工作人員獲悉，目前，許先生的保單處于“單據收集”狀態，但其不清楚這筆保單其他情況，表示會登記反饋給有關部門。

7日晚上，太平財產保險有限公司天津分公司一名工作人員稱，看許先生是否接受由雙方商定理賠金額的處理方式，不同意的話，其會將許先生的情況反饋給理賠部門。

澎湃新聞注意到，許先生購買的此款保險產品已停止銷售。

律師：保險公司不能單方擅自提高理賠門檻

澎湃新聞注意到，遭遇與許先生類似情況的人不少。2022年年底，隨著新冠感染人數持續增加，“新冠保險陽了卻不理賠”的情況，引發不少關注。

據西寧晚報2月3日報道，上海市民陳先生在2022年3月為其父親購買了眾安保險的“眾安防疫意外險（隔離版）方案一”，根據保單約定，保險責任包含“新冠確診津貼”，保險金額5000元。但在其父親確診新冠病毒感染后，被保險公司拒賠。“他們要求做CT顯示的肺炎表現，沒有的話就拒賠。”陳先生說，當初在手機上購買保險時，投保頁面未顯示確診必須“綁定”CT，電子保單上也根本沒有提及。在多次交涉中，眾安保險態度多變，由一開始的拒賠轉為賠付300元，繼而是賠付500元。在一段通話錄音中，保險工作人員表明理賠金額將定為500元，而非保單中的5000元。遭到陳先生拒絕后，1月17日，眾安保險發送了《不予賠付通知書》。

據紅星新聞此前報道，2022年4月26日，王女士購買了眾安保險的“疫情隔離津貼險”，保險期限為2022年4月至2023年4月，保險費為66元。保單顯示，保險責任中有“確診新冠保險金”，保險金額為10000元。在確診感染新冠病毒后申請理賠時，王女士遭遇了拒賠的情形。王女士說，拒賠的理由是“沒有感染到肺部”，所以一直沒有理賠。

隨著疫情防控政策優化，與新冠疫情相關的保險也隨之調整。澎湃新聞此前報道，經查詢發現，此前保險公司推出的多款“確診即可申請賠付”的新冠險產品售罄或下架，在售的新冠肺炎相關保險產品多保重癥、危重癥。

澎湃新聞采訪多家保險機構獲悉，此前購買過新冠肺炎保險產品且在保險期限內的，可以理賠，但均需醫療機構開具的確診證明，抗原自測結果普遍不被保險公司認可。

保賠網首席律師劉健一在接受西寧晚報采訪時指出，2022年12月，“新型冠狀病毒肺炎”更名為“新型冠狀病毒感染”。焦點在于，在更名之前，保險單上寫明的為“新冠肺炎”，現在變成了“新冠感染”，部分保險公司以疾病名字不同為由，擅自增加“要有肺部檢查影像”等理賠條件，抬高了被保險人的理賠門檻。劉健一認為，此次更名屬于政策性調整，若合同中并無關于“影像診斷”的特別約定，被保險人出具醫療機構的確診證明，保險公司應當予以正常賠付。

上海大邦律師事務所律師丁金坤曾告訴澎湃新聞，在目前的形勢下，保險公司應該適當放寬理賠條件。投保的患者與保險公司是保險合同關系。正常情況下應該根據合同的約定提供被感染新冠的證明，以獲得理賠。但是防控政策調整后，目前一般輕癥居家治療，導致患者取證困難，如果繼續履行原合同，結果會對患者不公平。此時可以適用《民法典》的情事變更條款，變更合同條款，即應該允許患者在取得其它能證明自己被感染的證據的情況下獲賠。

《民法典》第498條規定：“對格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常的理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應當采用非格式條款。”

北京京師律師事務所律師許浩接受北青報記者采訪時表示，保險公司不能單方擅自提高理賠門檻，增加投保人的難度。比如要求提供核酸陽性專項檢測報告、胸部CT報告等都屬于超出通常理解，提高理賠門檻。