中國的公立醫院在經歷一場不愿回首的非典型性消耗后，三年的“戰時狀態”正逐漸走向終結。
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春節后，隨著大規模感染海嘯的緩慢退去，那些被呼吸科患者充斥的各個科室，正重歸正軌，開始接診本專業患者。
但數月感染潮、重癥潮的壓力過境，曾經被拋之腦后的醫院經濟賬，重新回到醫院管理者、總會計師們的視野。
一切平靜了，醫院能回到過去的診療工作和運營中了嗎？
回望過去近3年，公立醫院經營危機頻現。
2021年6月，樂山市第四人民醫院正式關閉，河南省省立醫院被凍結存款、扣押財產，債務高達3.4億元；3月，山東省89家基層醫療衛生機構欠繳醫藥企業藥款被通報；2020年12月，桐柏縣人民醫院被曝于當月突然辭退大批醫護人員，還拖欠工資……
回望過去近3個月，從人流來看，感染高峰打破了諸多公立醫院近三年來“低患者流量”的慘淡，病人涌入醫院，整個醫療體系遭受著前所未有的高飽和沖擊；但從醫院運營的角度來看，成倍增加的肺炎患者并未給公立醫院的運營帶來好消息。
與想象不同，過多的肺炎患者涌入公立醫院，甚至對醫院的經營情況產生了“干擾”，醫院無法快速“回血”——尤其對以三四級手術為主要收入來源的大型三甲公立醫院來說，肺炎患者的診療帶來的更多是社會效益。
公立醫院的日子，依舊艱難。
新年伊始，當逐漸進入“后疫情時代”，有醫院，過去三年被消耗的家底、欠下的經濟賬和負債，要怎么還？
有醫院，從“保證生存”再重新轉向“高質量發展”，有沒有失去發展機會，還能否掉頭？
有醫院，過去三年因社會流動緩慢，而未被上級醫院虹吸走的患者，還能否把他們留住？
在“行業春天”來臨之前，公立醫院的秩序重建之路還有很長。
新冠患者大量涌入醫院，醫院“回血”了嗎？
在感染高峰期，大部分醫院的診療量都經歷了爆發性增長，但工作量和支出增加的同時，不少醫院的經營卻變得雪上加霜。
業內資深醫管專家告訴八點健聞，在這段時間，越是大三甲醫院，經營受到的影響越大；因為對于這些醫院來說，三四級手術才是主要收入來源，而非基礎診療。
根據他的調研，2022年12月的感染高峰期間，不含藥品費，上海部分三甲醫院的收入下降31%-35%；湖北、廣東有三甲醫院收入降低35%、25%；湖南部分三甲醫院的收入則降低了23%-25%。
江蘇省某三級醫院院長黃文山直接告訴八點健聞，“全院都是肺炎病人的情況下，哪個醫院賺錢？除非鄉鎮醫院，一般的大醫院都是虧的。這時體現的是醫院的公益性，沒有三級醫院會考慮賺錢。”
平日，肺炎患者多在鄉鎮醫院或門診治療；他所在醫院的主要收入來自三四級手術，或急危重患者的救治，很少收病毒性肺炎患者入院；然而在感染高峰期，住院患者中肺炎患者的比例最高超過80%，雖然單看治療方面可以做到收支平衡，但在疊加大幅上升的人力成本后，醫院整體虧損。
不過在他看來，“醫護人員帶病奮不顧身，加班加點超負荷工作，自身的健康風險，無法用經濟衡量，醫院經營虧損根本不值一提。”
而在DRGs支付改革推行的當下，不少醫院發現當“全院變成呼吸科”時，這種單病種付費的支付方式失靈了。
浙江省某三甲醫院的ICU主任告訴八點健聞，“在感染高峰期，全國醫院都處于混亂狀態，如果還按DRGs付費，醫生都不愿意干。醫保部門在眼下的時間點，都會有一定程度的退讓。醫院目前先按項目計費，等過了非常時期再說。新冠患者先按之前的支付政策，等后期財政支持方案出臺后，再相應補還給患者”
一位浙江省某三甲醫院肝移植科的醫生則表示，科室醫生目前不需要填寫DRGs病案首頁，等之后再結算。
八點健聞了解到，不少醫院目前暫時采用了項目付費的方式，捱過這個非常時期，再考慮醫保結算問題。
廣州艾力彼醫院管理中心（GAHA）主任莊一強博士告訴八點健聞，對醫院來說，救治新冠患者不是算經濟賬的問題，是體現公益性的時刻。在放開后的這段疫情“急性爆發期”，醫院沒什么錢可賺，只能是“兵來將擋，水來土囤，把危急關頭渡過去”。
跌宕起伏的三年
從2018年開始，每隔兩年，艾力彼團隊都會對全國醫院的運營情況做一次調查。
莊一強用幾個短句生動勾勒出疫情三年的樣貌：2020年應該被形容為“突如其來”， 2021年是“忙中偷閑，有點小陽春的樣子”，2022年則是“窮于應付、猝不及防”。
疫情對醫院的影響，首先表現為新冠外疾病診療量的急劇下降。據艾力彼團隊的調研結果，2020年，醫院的工作量平均下降到2019年的80%，2021年大概恢復到90%；2022年，疫情爆發區的醫院工作量再次下降到疫情前的50%，極端的大概只有30%。
北方某一線城市三甲醫院2020年的運營數據和艾力彼團隊的調研結果基本相符。
“第一年真的就讓疫情給打懵了”，該院總會計師李秦川（化名）回憶。當年，疫情防控是最主要的任務，受到封控、醫護外出支援等諸多情況的影響，他所在醫院的工作量只有2019年的70%，這是他們在疫情三年間唯一的虧損年，“主要就是因為工作量下降了”。
而在新冠感染病例較少的城市，疫情對當地經濟和醫療的影響相對較小，三年來醫院業務收入為正，影響主要體現在業務收入增速。
貴州某三甲醫院院長周林（化名）告訴八點健聞，在疫情前，他所在醫院年度業務收入的增速保持在10%以上，撇開疫情影響不顯著的2020年，2021年、2022年分別降至8.2%、4.2%左右。
疫情期間，除了診療量下降，醫院還要承擔繁重的疫情防控工作，這導致人力資源分散、支出增加。建發熱門診、方艙醫院，擴容病房，購買防疫物資，增加設備，抽調醫護到隔離點、核酸點、對外支援，甚至壓縮合并病區……這些物資和人力支出都需要醫院暫時墊付。幸運的是，這些對周林所在醫院而言，“都還在可承受范圍內”。
“太多的人力投入（在疫情防控）了，但在防感染和疫情防控方面是不能算計成本的。”李秦川告訴八點健聞，疫情期間，醫院在成本支出方面沒有太大的結構性變化，相對于人力成本，防控物資都是小頭。
他坦言，疫情期間的成本預算經常被疫情的變化和防控的政策“打破”，沒法按照常規的預算走。例如2022年中旬，當地政府要求醫院核酸檢測量到達日均三萬管，這時就要大量購買PCR儀，不單要調整，還得要快，“今年隨時都有緊急情況，有一個月我最長在醫院住了20多天”。
除了診療量下降帶來的收入下降，莊一強認為，醫保支付制度改革帶來的“藥品耗材零加成”是另一疊加效應。2020年至今醫保支付制度改革持續進行，醫院原本的藥品和耗材收入減少，醫療服務價格卻沒有及時調整到位。這讓醫院的收入進一步縮窄。
收入下降，支出增加，大量醫院只有靠疫情前的盈余苦苦堅持。
北京一家三甲醫院的管理層無奈地表示，疫情期間，醫院的成本總額沒有發生太大改變，下降的是人均收入，“但大家也都理解，我就覺得大家真不容易，全國都不容易。”
2022年7月6日國家衛健委發布的《關于2020年度全國三級公立醫院績效考核國家監測分析情況的通報》顯示，2020年，753家三級公立醫院醫療盈余為負，占比43.5%，較2019年增加25.89%；全國三級公立醫院醫療盈余率為-0.6%，較2019年下降3.6%。
“家底厚”的醫院尚可維持，少量“家底薄”又貸款無門的醫院只得倒閉。
倒閉發生在2020年，從家底薄的二級醫院開始；2022年燃燒到一些大的民營，醫院普遍感到，無論大小，苦撐下日子越來越難過了。
面對經營壓力，各個公立醫院也在想辦法。
李秦川告訴八點健聞，兩年來，他所在的醫院建立了一整套常態化疫情防控的工作流程和責任機制，從未關門停診。2021年，醫院工作量恢復到2019年的80%至90%，2022年基本與2019年持平。
在放開后的兩周內，由于醫護人員大面積感染，人手不足，無法再大量收治病人，醫院的工作量再次大幅下降。
但這都是一時的，“因為放開之后醫院很快就能回歸正常的軌道。不能以這段特殊時期的狀況定義放開之后的情況。”
2023年會比2022年更好嗎？
三年疫情管控落幕，兵荒馬亂的戰時狀態結束了。想到2023年，大部分醫院管理者都感到樂觀。
在李秦川看來，挺過放開后的疫情爆發期，恢復起來會很快。目前所有診療流程都已恢復正常，他對2023年有信心，“短時間的影響是很小的，2023年（的服務量）應該能超過2019年”。
周林同樣認為，從營收來講，2023年應該會比2022年好。“放開后，最難的是醫護人員大規模感染的一周，但挺過去就過去了，由于政府部門提前調度，各單位加強準備，重癥潮在承受范圍之內，死亡率也不算高，沒有出現醫療擠兌，這已經好于預期。”
他認為彌補疫情暴露出來的短板是2023年的一個重要任務，比如當前急需的藥品儲備，重癥病房相關設備的配備，尤其是醫護人員危重癥理念的提升和技術培訓。“當然這需要一些資金，希望各級財政能給予支持。”
就黃文山觀察，春節后，醫院的日常診療基本都恢復了，“大家都感覺到輕松了”，專業部門可以多一點空間發揮主觀能動性。他唯一心疼的是，“新添的許多設施、設備未來都不知道該如何處理。”
而對一些省級、地市級的龍頭醫院醫院來說，2023年可能也有異常的挑戰。
業內一位資深醫管專家認為，過去三年人口流動性較差，很多原想去省會城市、或北上廣等大三甲醫院看病的患者，被迫留在當地醫院就診，這給一些地方龍頭醫院帶來了很大的發展機會。而當社會秩序重新恢復，人口流動起來，患者又可以跨區域流動、自由就醫了。本地龍頭醫院如何留住疫情防控時積累的患者，防止被頂級大三甲虹吸，將是更大的挑戰。
“在度過感染高峰期之后，醫院應該做疑難學科發展支持、資源調節等精細化的運營管理工作。”
艾力彼團隊2022年針對疫情對各地、各級公立醫院診療量影響的調研印證了上述資深醫管專家的觀點。
調研結果顯示，在疫情三年內，公立醫院診療需求區域間的下降幅度并非均衡。在受疫情影響不大的地區，例如廈門、溫州等地的龍頭醫院3年來的診療量不僅持平，甚至略有上升，部分醫院達到105%。
莊一強解釋，地方的龍頭醫院幾乎是“兩頭吸引患者”，對于本來流失到北上廣看病的高端患者，疫情原因只能去當地龍頭，而因核酸檢測等較為繁瑣的就醫流程，為求安心，此前習慣去其他小醫院的病人也更傾向于到龍頭醫院就診。
在莊一強看來，2023年或將是秩序重建期，各級醫院進行重新梳理和定位，“缺設備補設備，缺人才補人才”，最后才是考慮“永續經營”。
（李芃對本文亦有貢獻）
張曉藝、史晨瑾丨責編
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