人民日報(bào)健康客戶端記者 王振雅

為了鼓勵(lì)舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，動(dòng)員社會力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督。11月25日，國家醫(yī)保局發(fā)布《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》，對符合條件的舉報(bào)人一次性獎(jiǎng)勵(lì)不超過20萬元。

國家醫(yī)療保障局專家?guī)斐蓡T、中國藥科大學(xué)研究生院常務(wù)副院長丁錦希告訴人民日報(bào)健康客戶端記者，該項(xiàng)制度的出臺反映出我國打擊欺保騙保行為的堅(jiān)定決心，但同時(shí)也映射出了我國當(dāng)前的欺保騙保的高壓態(tài)勢。

(資料圖片)

11月8日，在世界互聯(lián)網(wǎng)大會“互聯(lián)網(wǎng)之光”博覽會“中國醫(yī)保 一生守護(hù)”展區(qū)，民眾體驗(yàn)醫(yī)保自助機(jī)。王剛 攝

違規(guī)違法使用醫(yī)保基金行為有哪些？

今年以來，國家醫(yī)保局已曝光4期53例典型案件，人民日報(bào)健康客戶端梳理總結(jié)以下行為均為違規(guī)違法使用醫(yī)保局基金行為。

對于個(gè)人而言，涉及冒名就醫(yī)、重復(fù)享受醫(yī)保待遇、超量開藥并轉(zhuǎn)賣藥品、虛假票據(jù)、隱瞞第三方責(zé)任等均為違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，皆可以向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局舉報(bào)。

對于定點(diǎn)零售藥店而言，涉及將非醫(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品銷售、偽造處方或無處方藥品銷售、超醫(yī)保支付限定藥品銷售、利用醫(yī)保電子憑證二維碼截圖遠(yuǎn)程刷卡購藥并販賣、為非定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、將醫(yī)保結(jié)算設(shè)備改變使用場地等，均違法違規(guī)行為。

對醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，涉及重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、超醫(yī)保限定支付范圍結(jié)算、串換診療項(xiàng)目和藥品耗材進(jìn)銷存不符等，均為違法違規(guī)行為。

根據(jù)群眾舉報(bào)線索，國家已追回1.58億元

某地方醫(yī)保局負(fù)責(zé)人告訴人民日報(bào)健康客戶端記者，醫(yī)保基金是老百姓的“救命錢”，是解決群眾疾病醫(yī)療后顧之憂的“壓艙石”，將醫(yī)保基金視作“唐僧肉”而發(fā)生的欺詐騙取行為，最終損害的將是每一個(gè)參保人的切身利益。

“由于欺詐騙保行為具有較強(qiáng)的隱匿性，監(jiān)管難度較大，因此群眾舉報(bào)、投訴是重要的監(jiān)管措施。”丁錦希教授介紹，2018年以來，各級醫(yī)保部門先后獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人2570余人次，發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)近500萬元，天津、浙江、廣西等三省（區(qū)、市）單人次獲最高獎(jiǎng)勵(lì)10萬元，根據(jù)相關(guān)群眾舉報(bào)線索查實(shí)并追回醫(yī)保違規(guī)金額1.58億元。

此次《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》進(jìn)一步優(yōu)化了舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，可進(jìn)一步引導(dǎo)群眾參與社會監(jiān)督。丁錦希認(rèn)為，這將對規(guī)制違法違規(guī)使用醫(yī)保基金、打擊欺保騙保行為起到重要作用。 可以預(yù)見，未來欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度新規(guī)運(yùn)行實(shí)施下，我國違法違規(guī)使用醫(yī)保基金現(xiàn)象將會得到進(jìn)一步規(guī)制。