免費手術以耗材近3倍進價申請醫(yī)保支付，醫(yī)院與縣醫(yī)保局博弈7年后勝訴

這是一場圍繞醫(yī)?；鸨O(jiān)管，持續(xù)了7年多的拉鋸戰(zhàn)。

(相關資料圖)

站在兩頭的分別是浙江省溫州市永嘉縣的醫(yī)保主管部門和當地一家民營醫(yī)院——永嘉江南醫(yī)院（下簡稱“江南醫(yī)院”）。從2016年~2023年，雙方互有“攻防”，多次對簿公堂。

這7年里，醫(yī)保管理體系巨變，獨立的醫(yī)保局登上歷史舞臺。無論是曾經的縣人社局，還是后來的縣醫(yī)保局，無論在法庭上勝訴還是敗訴，七年來都堅持認定江南醫(yī)院騙取了醫(yī)保資金。

另一方面，江南醫(yī)院雖在首個案件中被判刑——2019年，相關人員被以虛開發(fā)票罪判處有期徒刑2年10個月。其中耐人尋味的是，該案并未以騙取醫(yī)保資金定罪。而從2020年起，江南醫(yī)院圍繞“騙保爭議”的不同事由，多次起訴當地醫(yī)保部門。最近的一次審理在今年5月底，當地法院一審判決醫(yī)保部門敗訴。

在醫(yī)保局獨立成立以后，鮮見醫(yī)保局及其經辦機構以“被告”的身份現身法庭。

一起長達7年的“騙保爭議”案，幾度起伏，新近又以醫(yī)保局敗訴爆出新聞，再度引發(fā)輿論關注，甚至會成為載入醫(yī)保基金監(jiān)管史的標志性事件。

微妙的是，醫(yī)保領域人士對此事有著涇渭分明的兩派態(tài)度。一派站醫(yī)保，一位研究者認為，無論最終結果如何，地方醫(yī)保部門都應該堅持“騙?！钡呐袛?；另一派則站民營醫(yī)院，一位醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作人員認為，醫(yī)院做該做的手術，患者得到治療，醫(yī)保局也沒規(guī)定“醫(yī)院不能有自主攬客行為”，那對醫(yī)院的處罰就是有瑕疵的。

這個戲劇化的事件，也掀開了曾經風靡一時的免費白內障手術的冰山一角——該事件中的首個訴訟案件，正起因于當地醫(yī)保部門發(fā)現江南醫(yī)院“虛高”白內障手術中的耗材價格，謀求高額的醫(yī)保資金支付。

在相當長的一段時間里，飽含善意初心的“光明行”，在落地推進中與利益纏繞，不斷變形，淪為過度醫(yī)療的濫觴。

對于江南醫(yī)院，它沒有趕上民營眼科借著“光明行”的發(fā)展快車，卻又眼熱于同行們的成功，只能算姍姍來遲的入局者?！安磺伞钡氖牵c剛破土而出的醫(yī)保局迎頭撞上，趕上了一個醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度陡增的新時代。

通過這起萬眾矚目的碰撞，民營醫(yī)院和醫(yī)保監(jiān)管之間持續(xù)多年的微妙博弈關系，再次展露在人們面前。

回到事件本身，仍有一些關鍵問題有待理順。

對與錯

故事緣于2016年。

這一年，永嘉當地公安立案偵查發(fā)現，江南醫(yī)院將實際進價為1666元的一款人工晶體虛增至5200元，并按此價格申請醫(yī)保支付，遂向當地法院提起公訴。2019年，法院認定，江南醫(yī)院使醫(yī)?；饟p失了801萬元，但該項醫(yī)保支出費用并未超過當地公立醫(yī)院的醫(yī)保支付標準，遂以虛開發(fā)票罪，判處相關人員有期徒刑2年10個月。

2021年，舊案已了，新案再起。

這次的原告是江南醫(yī)院，被告則成了永嘉縣醫(yī)保部門。案件緣由在于：早在2016年首個案件立案偵查階段，永嘉縣醫(yī)保部門一度凍結了300余萬元的應付醫(yī)保保險款，至2020年一直未支付江南醫(yī)院。此案于2021年在當地另一家法院審理。2022年2月，該案一審判定醫(yī)保部門向醫(yī)院支付醫(yī)保報銷款302萬元。雖經醫(yī)保部門上訴，此案二審仍維持原判。

與此同時，永嘉醫(yī)保部門堅持認為醫(yī)院騙取醫(yī)保基金，即便敗訴，仍拒絕支付醫(yī)保報銷款；且在該案審理期間，2022年1月，永嘉醫(yī)保部門還對江南醫(yī)院作出了行政處罰：責令醫(yī)院退回醫(yī)?；?77萬元，并罰款1509萬元。

針對上述行政處罰，江南醫(yī)院于2022年發(fā)起行政訴訟，要求醫(yī)保部門撤銷行政處罰。今年5月，法院作出一審判決，認定醫(yī)保部門的上述行政處罰應予撤銷。不過，考慮在6月14日前，醫(yī)保方仍有上訴可能，此案至今并未完全塵埃落定。

在這個事件里，雙方都認為自己沒錯。

醫(yī)院認為“免費白內障”手術屬于合理創(chuàng)新，民營醫(yī)院本身也有自主定價權；醫(yī)保部門則認為江南醫(yī)院虛報價格，騙取醫(yī)保資金。雙方站在各自立場上不肯退讓分毫，將這場拉鋸視為原則之戰(zhàn)。

某種程度而言，公眾的醫(yī)療需求沒有止境。醫(yī)院為了自身發(fā)展，亦有持續(xù)增加醫(yī)療服務量的沖動。但醫(yī)保資金是有限的，還需要兼顧分配公平。錢給多少？怎么才算給得公平？這是所有醫(yī)保監(jiān)管部門需要反復權衡的命題。

在實際情況中，醫(yī)保資金使用合不合法，并不是涇渭分明的——就像河流的入?？冢胞}分濃度”變化無常。

就這起事件，仍有一些“橫豎有理”的問題有待討論。

首先是，江南醫(yī)院對貧困患者免費做白內障手術，是否會導致白內障手術過量開展，擠占其他疾病的醫(yī)保資金？

需要明確的是，江南醫(yī)院的免費僅僅是對患者而言——只是免除了手術中患者自費的小部分費用，最終為大頭費用買單的是醫(yī)保基金。江南醫(yī)院為了獲取較高的醫(yī)保支付標準，將進價1666元的人工晶體虛增成5200元，并在此價格基礎上，要求醫(yī)保按4600元左右的支付標準報銷。

4600元的價格，比浙江省乃至溫州市內一些公立醫(yī)院的支付標準還要低。醫(yī)院方認為，江南醫(yī)院并未導致醫(yī)?；鸬倪^分支出。

但醫(yī)保方則認為，江南醫(yī)院采用免費手術的方式，拉取更多的患源。這里暗含的意思是，在永嘉縣，也許并非有那么多患者都真的需要進行白內障手術。

業(yè)界普遍認為，一般視力低于0.5時即可做手術?！盎颊哌€需要符合一定手術指征，如角膜厚度等。”某公立三甲眼科醫(yī)院工作人員補充道，據他了解，以前一些民營醫(yī)院可能會超臨床指征手術。

防盲治盲網數據顯示，2016年，浙江省平均每百萬人口白內障手術次數為1355例。永嘉縣當時不到百萬人口，然而從2016年1月~11月，江南醫(yī)院就做了3139例手術，的確遠超平均值。

更能說明問題的是，2016年全年，浙江省白內障手術第五多的寧波愛爾光明眼科醫(yī)院，當年共做了4632例白內障手術，僅為江南醫(yī)院的1.5倍。而寧波這座城市2016年的常住人口足有780多萬，幾乎是永嘉縣的8倍。

“在一些醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低的地方，的確存在過度醫(yī)療和某項病種醫(yī)保基金過高支出的情況?！贬t(yī)保領域研究者仲崇明說。

如果將病患、醫(yī)?；鹨暈楣操Y源，一些民營醫(yī)院的“靈活”做法，為自身構建了不正當競爭的市場地位。仲崇明表示，“如果這種扭曲的模式跑起來，醫(yī)?；鹁驼娉闪酸t(yī)院的‘第二財政’?！?/p>

當然，這只是一種邏輯上的推理，細究起來，還要看雙方如何約定。

也有觀點認為，這是醫(yī)保局的管理不夠精細所致。一位醫(yī)保基金監(jiān)管工作人員王平（化名）表示，如果醫(yī)保局給這家醫(yī)院設定了總額預付的量，那就應該每個月都對其基金使用進行監(jiān)督、提醒，而不是直到該院東窗事發(fā)前都不管不問。

“醫(yī)保部門更應該去了解，那些手術到底該不該做、效果如何等這方面的內情。嚴格來說，如果醫(yī)院做的都是該做的手術，患者得到了治療，醫(yī)保局的醫(yī)保協(xié)議里也沒有約定‘醫(yī)院不能有自主攬客行為’，那醫(yī)保局對醫(yī)院的處罰是有瑕疵的?！彼f。

另一個問題是，江南醫(yī)院將實際進價為1666元的一款人工晶體虛增至5200元的行為是否可以理解為自主定價權？“返利”二字如何理解？

法院認定，江南醫(yī)院系醫(yī)保定點醫(yī)院，應當受浙江省規(guī)定的“耗材加價不得超過5%、單件不得超過100元”之約束，虛增進價也不能認定為自主定價的理由。從被告人虛增進價的行為來看，他們也明知不能將實際進價1666元晶體直接定價為5200元而申請醫(yī)保支付。

法院據此認定江南醫(yī)院為虛開發(fā)票罪，而非騙取了醫(yī)?；??！斑@是因為江南醫(yī)院的醫(yī)保支付標準比公立醫(yī)院還低，如果把它視為騙保，那些公立醫(yī)院怎么辦？”王平反問道。

他坦言，當年這種耗材的利潤空間實際上是普遍存在的，公立醫(yī)院“可能在私下有其他行為”，而民營醫(yī)院的做法更“直截了當”，要找人虛開票據。

“醫(yī)保局只要堅持‘基金不多支出，患者得實惠’的初衷即可?！币晃坏胤结t(yī)保部門負責人說，永嘉醫(yī)保局的做法，說明了不同醫(yī)保工作者在醫(yī)保資金監(jiān)管方面的理念差異。

當然，并非絕對的放任不管。

否則，其他領域就敢效仿這種虛報高價的行為。“比如集采落選產品可以將定價抬高，向醫(yī)生、患者進行利益分發(fā)，最后由醫(yī)保買單，毫不掩飾地從醫(yī)?；鹄锾桌?。”仲崇明認為，如果醫(yī)療機構迎合藥耗價格虛高下的發(fā)展，最終又將回到帶金銷售的老路上去。

民營眼科——政策投機者發(fā)跡于草莽

免費白內障手術，是2015年重組的江南醫(yī)院吸引患者的主要方式。這種“玩法”其實并不具備什么創(chuàng)新性，而是早已被無數“前輩”證明有效的市場通路。

這種獲客方式簡單直接、屢試不爽——民營眼科醫(yī)院派人下到社區(qū)或農村，免費為老人進行白內障篩查、科普白內障治療技術，隨后告知老人，“我們醫(yī)院可以免費做手術，車接車送，不用費心”；

另一種是在墻體、公交、網站上大量投放廣告?！坝绕涫前俣仍缙诘母們r排名廣告，眼科醫(yī)院非常喜歡投，因為投入產出比非常高，可以達到1:5、1:6，” 一位消費醫(yī)療領域研究者回憶說，“花100塊廣告費，就能據此獲客賺到5、600塊錢。”

早年起家的民營眼科醫(yī)療，絕大部分都倚仗白內障手術發(fā)家。容易賺錢的背后，還因為乘上了20世紀末~21世紀初的政策春風。

眼病防治工作一直被視為衛(wèi)生健康領域的重要任務。1984年12月，原衛(wèi)生部據一些地區(qū)流調資料分析、推算，全國約有盲人400~500萬人，由白內障、青光眼等老年性眼病引起的失明上升為第一、二位。

1996年起，中國殘聯(lián)與亞洲防盲基金會合作了復明扶貧項目，至2015年11月，為40萬內地白內障患者實施了復明手術。隨后，全國防盲指導組發(fā)起了一系列“光明行”防盲行動。2006年，原衛(wèi)生部啟動“百萬白內障復明手術”項目，促使“光明行”活動遍及全國城鄉(xiāng)各地。

“那時，民營眼科醫(yī)院做白內障手術很容易賺錢，白內障手術門檻不高、患者需求大，又有政策支持。除了醫(yī)?？梢詧箐N，自費部分還能得到殘聯(lián)、慈善、扶貧等機構的專項基金援助?！辟Y深醫(yī)療投資人林掌柜說，“對于醫(yī)院開展的其他眼底疾病業(yè)務，也是一個攬客的入口。”

再加上人工晶體等手術耗材的差價，做一個收費5000~6000元左右的白內障手術，毛利率在40%-45%左右（未計入人力成本），輕易就能賺得盆滿缽滿。

而為長遠計，患者費用作為收益鏈上最不起眼的一環(huán)，不如為患者免去，轉化成客流量，促進二次銷售，實現收益的最大化。

從這個層面上看，于2015年重組的江南醫(yī)院，大概只是個眼熱同行賺錢，匆忙入局的后來者。

不止他們，嗅到商機的人們紛紛下場想要分一杯羹，民營眼科醫(yī)院接連出現。

憑借社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)免費篩查、手術費用優(yōu)惠減免、車接車送貼心服務、公立醫(yī)院醫(yī)生飛刀，先是大量患者被吸引去民營眼科醫(yī)院。

隨后，公立醫(yī)院眼科的業(yè)務量不斷下降，與手術量息息相關的績效獎金得不到保障，開始不斷有中青年的公立醫(yī)院眼科醫(yī)生轉投民營眼科的懷抱。

從患者到醫(yī)生，公立醫(yī)院的白內障市場被民營醫(yī)院一步步蠶食，有些地方的公立醫(yī)院眼科甚至基本走向沒落?！爱斎灰灿凶龅煤玫墓⑨t(yī)院，但就整個市場的大盤子而言，大部分還是被民營醫(yī)院吃掉了?！绷终乒裾f。

現實的復雜在于，許多事物不能僅用好壞來定義。市場被誰主導，本身并無可指摘之處。

上述公立三甲眼科醫(yī)院工作人員告訴八點健聞，之前他們也承擔過國家補貼的白內障手術任務，但沒過多久就轉成為做手術的基層醫(yī)院提供技術指導與兜底，“白內障手術相對簡單，總是被高級別醫(yī)院包管并不是件好事”。

在高毛利的鼓動和缺乏監(jiān)管的環(huán)境里，前文所述的超臨床指征手術開始泛濫。包括免費篩查這種屬于義診的醫(yī)療行為，在部分民營眼科醫(yī)院的攬客操作中，也徹底淪為營銷手段。

“2015年開始，監(jiān)管逐漸變嚴，民營眼科市場開始從野蠻生長向規(guī)范化過渡，江南醫(yī)院其實沒有趕上最初那個時候，但卻作為最初發(fā)展的典型被查辦了?！币晃幻駹I眼科醫(yī)院的同行評價道。

放棄醫(yī)保，尋找消費醫(yī)療的出路

重組后試圖掘金的江南醫(yī)院，陰差陽錯的撞上醫(yī)保強監(jiān)管時代。

這次交鋒大概是歷史的巧合。

而通過這起事件，也得以窺見這些年來醫(yī)?；鹋c民營醫(yī)療機構之間的多年糾葛。

最初，民營醫(yī)院與醫(yī)?；鹗莾蓷l獨立的平行線。新世紀之交，大量利好民營醫(yī)療機構的政策出臺。民間涌起社會資本的投資熱潮，民營醫(yī)院不僅在數量上急劇增長，還出現了一些規(guī)模較大的民營醫(yī)院。到2004年，我國具有一定規(guī)模的民營醫(yī)院已達1500多家。

另一頭，自2003年起，全民醫(yī)保體系開始建立。隨著基本醫(yī)保的人群覆蓋面越來越廣，醫(yī)保可報銷的醫(yī)療范圍逐漸擴大，醫(yī)保在民眾求醫(yī)過程的地位越來越重。

民營醫(yī)院突然發(fā)現，自身業(yè)務與醫(yī)保覆蓋范圍的重合度越來越高，而“醫(yī)保定點”本身，似乎代表著穩(wěn)定且成本為0的獲客入口——無需花錢投廣告、做營銷，居民們看到醫(yī)保定點的牌子便會自然而來。

于是，大多數民營醫(yī)院開始謀求納入醫(yī)保定點的麾下，醫(yī)保與民營醫(yī)院開始了“蜜月期”。

與此同時，多數公立醫(yī)院的眼科醫(yī)生也開始積極擁抱市場化。

一位民營眼科醫(yī)院投資人介紹，選定地方、準備建眼科醫(yī)院之前，一定要拉當地公立醫(yī)院眼科的知名醫(yī)生入伙。

“我們出資80%~90%，對方象征性出資5%~10%，或者先加入進來做業(yè)務，后期覺得發(fā)展成熟了再投一點錢進來?！鄙鲜鐾顿Y人表示，“一開始就愿意出錢的醫(yī)生很少，但大家很愿意和我們保持交流，一個業(yè)務院長的年薪至少能開到六七十萬，很少有人會拒絕滋潤的生活。”

一時間，民營眼科醫(yī)院發(fā)展得如火如荼，只要遵照不變動患者起付線金額的基本醫(yī)保報銷規(guī)則，“醫(yī)保一般不會查，類似打擦邊球，民不告，官不究”。

“好日子”在2019年到了頭。

國家醫(yī)保局2018年成立后，以雷霆萬鈞之勢展開了對醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)管，民營醫(yī)院首當其沖。

“主要是針對民營醫(yī)院欺詐騙保的舉報信息特別多，有來自患者的、來自媒體報道的，還出現了多起民營醫(yī)院通過低價將患者騙進醫(yī)院，待患者躺在手術臺上時‘持手術刀要價’等惡性事件?！币晃会t(yī)保資深專家透露道。

在查處過程中，醫(yī)保部門發(fā)現，由于民營醫(yī)院存在相對規(guī)模小，管理不夠規(guī)范，且缺乏管理委員會等相關流程機制，往往由院長一個人說了算等特點，與公立醫(yī)院相比，其更易滋生騙保、套保等違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。

因此，在后續(xù)的醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，民營醫(yī)院始終是重點監(jiān)管對象。

對于民營醫(yī)院來說，這幾乎是荒誕的轉變——曾經拼命尋求的盾，變成了刺向自己的矛。

隨著醫(yī)保基金進入控費時代，DRG/DIP支付方式改革逐步深入，民營醫(yī)院們想從醫(yī)保的口袋中拿錢，變得越來越難。

比如北京地區(qū)，一個白內障手術的打包支付價格是7000元，包含檢查費、手術費，及手術中涉及的刀頭、粘纏劑、超乳及清洗、晶體等全部耗材的費用。但其中，僅晶體這一個耗材的對外掛網價就在3100元左右。

再加上其他收費項目，現在做一個白內障手術，毛利不到1000塊錢。“但只要出了一例醫(yī)療事故，至少要賠5~6萬，”一位民營眼科投資人表示，如今民營眼科醫(yī)院再提供類似白內障手術這樣的基本醫(yī)療服務，基本賺不到什么錢了。

在市場里摸爬滾打練就一身靈敏嗅覺的民營眼科醫(yī)院，紛紛尋找新的出路。大家發(fā)現，代表消費醫(yī)療的視光門診，和代表高端醫(yī)療的無刀飛秒激光白內障手術等，是目前被爭相搶奪市場的香餑餑。

這些醫(yī)療服務項目無一例外，都是自費項目。

“眼科醫(yī)院的醫(yī)保紅利時代結束了，但視光門診等眼科消費領域的紅利時代剛剛開始?！绷终乒裾f。

曾經民營醫(yī)院騙保套保的種種違規(guī)行為，在某種程度上固化了某些醫(yī)保部門對民營醫(yī)療機構的偏見，由此帶來的“不友好”和“不信任”難以扭轉，更難指望所謂的公立民營“一視同仁”。

在嚴格的醫(yī)保資金監(jiān)管新環(huán)境下，強勢的醫(yī)保已經成為了某些民營醫(yī)療機構的掣肘。

這起案件雖然暫時判定江南醫(yī)院勝訴了，但對于不少民營醫(yī)院來說，為了盈利，似乎要走回之前“不依靠醫(yī)?！钡睦下罚炎⒁饬γ闇驶踞t(yī)保不會覆蓋的消費醫(yī)療領域，給未來開一條新路。

宋昕澤、田為丨撰稿

嚴雨程、李琳丨責編

本文首發(fā)于微信公眾號「八點健聞」，未經授權不得轉載