半島全媒體記者 王春燕
3月31日，市醫保局在西海岸新區舉辦啟動儀式，正式拉開了我市2023年度“安全規范用基金守好人民‘看病錢’”醫保基金監管集中宣傳月活動的序幕。全市各級醫保部門和西海岸新區公安、財政、衛生健康、市場監管等部門相關人員，以及部分定點醫藥機構、參保人員和義務監督員代表共300余人參加了啟動儀式。
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此次啟動儀式，通過曝光違約違規違法典型警示案例，定點醫藥機構代表做表態發言并宣讀承諾書、增聘社會監督員、發放宣傳材料、現場講解醫保基金監管政策等方式，督促全市定點醫藥機構嚴格落實《醫療保障基金使用監督管理條例》等政策法規的有關要求，不斷提升全社會對醫保基金監管各項法規政策的了解程度，積極營建全社會共同參與醫保基金監管新生態。
按照國家、省醫療保障局的統一部署，今年4月份，市醫保局將在全市范圍內開展為期一個月的集中宣傳活動，通過持續開展醫保政策進鄉村社區、進醫院藥店、進企事業單位、進院校、進公共場所等宣傳活動，集中宣傳解讀待遇保障、醫藥服務、基金監管、公共服務等市民最關心的問題，同時部署開展政策解讀培訓、警示教育、發放張貼宣傳材料、曝光典型案例、短視頻大賽等一系列措施，持續保持醫保基金監管高壓態勢，推動全社會共同關注、支持、參與醫保基金監管工作，努力營造全社會共同維護醫保基金安全的良好氛圍。
據了解，2022年，我市醫保部門陸續組織開展了醫保基金綜合監管、定點醫療機構精準自查、飛行檢查、區市交叉檢查等多輪行動，全市共檢查定點醫藥機構6707家，解除定點協議機構15家，暫停醫保協議機構163家，主動公開曝光15例，移送（報案）公安3起，追回違規醫療保障基金5153.63余萬元。
2022年以來，按照國家、省醫療保障局有關工作部署，青島市各級醫保部門繼續保持醫保基金監管高壓態勢，持續開展醫保違法違規違約行為專項整治工作，不斷加大對欺詐騙取醫保基金的打擊力度，依法依規查處了一批醫保基金違法違規違約案件。為發揮警示教育作用，形成有效震懾，營造維護醫保基金安全、自覺抵制違法違規違約行為的濃厚氛圍，現將10起典型案例通報如下：
一、青島濟慈腦血管病醫院違規違約案
2022年5月19日，醫保部門日常稽核發現，青島濟慈腦血管病醫院存在中醫治療項目無治療登記或登記內容不全、醫保住院患者混住在養老院、未按《病歷書寫基本規范》書寫醫療文書等問題。依據《中華人民共和國社會保險法》《青島市社會醫療保險辦法》《青島市社會醫療保險服務醫師管理辦法》等有關規定及《青島市社會醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》《青島市長期護理保險定點護理服務機構醫療服務協議補充協議》約定，醫保部門作出追回違規醫保基金32153.05元，暫停其新增住院醫保業務1個月,對相關醫保醫師、護士給予考核扣分的處理。
二、市北瑞海康診所長期護理保險違規違約案
2022年5月18日，醫保部門日常稽核發現，市北瑞海康診所存在病歷無機構備案醫師簽名、不執行醫療保險結算管理規定、參保人死亡后仍繼續上傳費用等問題。依據《中華人民共和國社會保險法》《青島市社會醫療保險辦法》《青島市社會醫療保險服務醫師管理辦法》等有關規定及《青島市長期護理保險定點護理服務機構醫療服務協議》約定，醫保部門作出追回違規醫保基金11426.35元，暫停其新增護理保險業務6個月,對相關醫保醫師給予考核扣分的處理。
三、李滄區振華路街道升平路社區衛生服務站違規違約案
2022年7月25日，醫保部門日常稽核發現，李滄區振華路街道升平路社區衛生服務站存在未按規定及時書寫醫療文書、不執行醫療保險結算管理規定等問題。依據《中華人民共和國社會保險法》《青島市社會醫療保險辦法》《青島市社會醫療保險服務醫師管理辦法》等有關規定及《青島市長期護理保險定點護理服務機構醫療服務協議》約定，醫保部門作出追回違規醫保基金37899.90元，責令其限期整改1個月,對相關醫保醫師給予考核扣分的處理。
四、青島市嶗山區金家嶺街道科翠苑社區衛生服務站違規違約案
2022年9月20日，根據群眾舉報，醫保部門對青島市嶗山區金家嶺街道科翠苑社區衛生服務站稽核發現，2022年5月至9月期間，該社區存在未經參保人同意擅自辦理門診統籌業務、中藥飲片及中醫類治療無中醫辨證、無中醫診斷及具體治療方案、未及時書寫醫療文書等問題。依據《青島市社會醫療保險辦法》《青島市社會醫療保險服務醫師管理辦法》等有關規定及《青島市社會醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》約定，醫保部門作出追回違規醫保基金23319.84元，暫停其新增醫保相關業務，納入年度考核，對相關醫保醫師給予考核扣分的處理。
五、黃島魯德津綜合門診部違規違約案
2022年6月28日，醫保部門日常稽核發現，2021年1月至2022年6月期間，黃島魯德津綜合門診部存在藥品賬實不符、未及時書寫醫療文書、處方無機構備案醫師簽名、超范圍用藥等問題。依據《中華人民共和國社會保險法》《青島市社會醫療保險辦法》《青島市社會醫療保險服務醫師管理辦法》等有關規定及《青島市社會醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》約定，醫保部門作出追回違規醫保基金8176.52元，暫停其新增門診慢特病、門診統籌業務6個月，責令其限期進行整改，納入年度考核，對相關醫保醫師給予考核扣分的處理。
六、城陽區參保人劉XX涉嫌以欺詐手段騙取醫療保險待遇案
2022年4月22日，根據群眾舉報，醫保部門對城陽區參保人劉XX稽核發現，2013年5月至2018年6月期間，其五次住院的病歷記錄信息前后矛盾或者不一致，體檢結果與住院病情不符；2013年7月，劉XX利用非本人住院病歷資料取得“糖尿病合并心腦腎眼并發癥”門診慢特病資格，享受門診慢特病待遇；2013年5月至2022年1月期間，劉XX將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用，以虛假證明材料騙取醫療保險待遇。依據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國行政處罰法》《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》等相關規定，醫保部門依法依規將其涉嫌以欺詐手段騙取醫保基金支出的行為移交公安部門處理。違規醫保基金61836.14元，劉XX已主動交回。
七、青島醫保城藥品連鎖有限公司龍慶分公司違規違約案
2022年3月30日，醫保部門日常稽核發現，青島醫保城藥品連鎖有限公司龍慶分公司存在刷卡消費金額與所附銷貨單據金額不相符、將卡金支付范圍外商品納入卡金結算和以贈送名義擺放日用品等問題。依據《中華人民共和國社會保險法》《青島市社會醫療保險辦法》等有關規定及《青島市社會醫療保險定點零售藥店服務協議》約定，醫保部門作出解除與其簽訂的定點零售藥店服務協議的處理。
八、青島瑋軒醫療管理有限公司膠州徐州路診所違規違約案
2022年6月15日，根據群眾舉報，醫保部門對青島瑋軒醫療管理有限公司膠州徐州路診所稽核發現，該機構存在藥品進銷存不符、病歷未及時書寫、非醫保醫師接診等問題。依據《中華人民共和國社會保險法》《青島市社會醫療保險辦法》《青島市社會醫療保險服務醫師管理辦法》等有關規定及《青島市社會醫療保險社區定點醫療機構醫療服務協議》約定，醫保部門作出追回違規醫保基金0.85萬元，暫停其醫保新增相關業務9個月，責令限期整改，對相關醫保醫師給予考核扣分的處理。
九、青島眾泰藥業有限公司一分店違規違約案
2022年6月6日，醫保部門日常稽核發現，青島眾泰藥業有限公司一分店存在銷售貨架上擺放部分日用品、化妝品；將卡金支付范圍外商品納入卡金結算等問題。依據《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號）規定及《青島市社會醫療保險定點零售藥店服務協議》約定，醫保部門作出解除該單位醫保協議的處理。
十、萊西三鶴血液透析中心違規違約案
2021年12月9日，根據群眾舉報，醫保部門對萊西三鶴血液透析中心稽核發現，2021年5月至2021年10月期間，該機構存在藥品賬實及進銷存不符、未及時書寫門診慢特病病歷、不符合醫保結算管理規定、醫療記錄和收費不相符、違規留存參保患者的醫保卡原件等問題。依據《中華人民共和國社會保險法》《青島市社會醫療保險辦法》《青島市社會醫療保險服務醫師管理辦法》等有關規定及《青島市社會醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》約定，醫保部門作出追回違規醫保基金34.58萬元，暫停其新增醫保相關業務6個月，納入年度考核，對相關醫保醫師給予考核扣分的處理。
記者了解到，2023年，我市將繼續以貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》為主線，聚焦重點領域、重點機構、重點問題，強化專項檢查和重點監管，對違法違規行為發現一起、查處一起，絕不姑息遷就，對欺詐騙保行為堅決“亮劍”；加快運用醫保智能監管系統，開展事前、事中、事后全過程監控；健全完善醫保信用監管體系，積極推動多部門聯合懲戒，完善基金監管長效機制；繼續強化與紀檢監察機關和公安、衛生健康、市場監管等部門的協作聯動機制，共同發力、多管齊下，努力形成醫保基金監管的強大合力，切實守好廣大參保人的“看病錢”“救命錢”。
歡迎廣大人民群眾積極參與醫保基金社會監督，及時向醫保部門舉報違法違規違約使用醫保基金行為。如發現相關問題線索，可及時撥打相關醫保部門舉報獎勵電話，符合規定條件的將給予獎勵。
附：全市打擊欺詐騙保舉報電話
市內三區定點醫院：0532-85751052
市南區所轄定點社區、護理機構和定點藥店：0532-85971819
市北區所轄定點社區、護理機構和定點藥店：0532-85620095
李滄區所轄定點社區、護理機構和定點藥店：0532-84650830
嶗山區：0532-88996881
西海岸新區：0532-86131866
城陽區：0532-58659929
即墨區：0532-88539902
膠州市：0532-82289168
平度市：0532-87367812
萊西市：0532-83969957